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馬の病気:膝蓋骨上方固定

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膝蓋骨上方固定(Patella upward fixation)について。

大腿四頭筋(Quadriceps femoris muscle)の退行もしくは未発達によって、内側膝蓋靭帯(Medial patellar ligament)が大腿骨内側滑車(Medial trochlear ridge of femur)の上に引っ掛かり、後肢の機械性跛行(Mechanical lameness)を起こす疾患です。遺伝的に膝関節の角度が大きい馬(140°以上)では、発症の危険が高いことが示唆されています。軽症例では、間欠性の膝蓋骨遊離遅延(Intermittent delayed patella release)に起因して、瞬間的な膝関節屈曲阻害のあとに過剰屈曲を生じるため、鶏跛(Stringhalt)と混同される場合もあります。膝蓋骨遊離遅延は、小径の巻き乗り運動、または速歩から常歩への減速性移行時に好発し、数歩後には消失するのが特徴です。重症例では、膝蓋骨の遊離が完全阻害され、膝蓋骨の上方固定に伴って、膝関節が屈曲不能となり、飛節も屈曲ができなくなって、後肢全体が硬直した歩様を呈します(後肢には相反合同装置[Reciprocal apparatus]があるため)。

軽症例においては、病歴から膝蓋骨遊離遅延が疑われた場合、常歩での小径回転運動、後退運動、下坂運動、速歩から常歩への移行などによって、異常歩様の再現を試みます。また、手動的に膝蓋骨を内下方に圧迫した状態で数歩前進させ、膝蓋骨上方固定を誘発させて、その遊離度合いを確認する手法も有効です。重症例においては、後肢硬直の視診によって診断が下され、膝蓋骨の内側圧迫で上方固定を手動で整復できる所見を確認します。レントゲン検査(Radiography)では、大腿骨内側滑車の形成不全と、膝関節炎(Stifle arthritis)の続発の有無を確認します。

膝蓋骨上方固定の内科的治療としては、まず運動療法で大腿四頭筋の発達を促し、内側膝蓋靭帯の緊張度の改善を試みます。この際には、偶角通過を少なめにした直線伸展運動(Straight extended exercise)を多めに行うことが推奨され、傾斜を上る運動も有効です。軽症例においては、エストロジェン製剤投与によって、骨盤周囲筋や靭帯郡(Peripelvic muscle and ligament)を弛緩させ、膝関節角度の減少を促す療法も試みられています。また、反対刺激剤(Counterirritant)を内側膝蓋靭帯と中間膝蓋靭帯(Middle patellar ligament)内へ注射して、靭帯緊張を期待する療法も提唱されています。いずれの治療法においても、運動療法を併用して筋肉の発達を促進することが重要で、投薬期間中の馬房休養(Stall rest)は禁忌(Contraindication)とされています。

膝蓋骨上方固定の外科的治療は、内科療法に不応性の症例、慢性病態によって膝関節炎を併発した症例、成長による症状改善が見られない幼馬症例、などに限って実施することが推奨されています。術式としては、従来法である内側膝蓋靭帯切断術(Medial patellar desmotomy)では、膝蓋骨尖端部の断片化(Fragmentation of the apex of patella)が起こるため、実施は推奨されていません。このため、歩行困難な重症例に対しては、靭帯切断術の変わりに、超音波先導(Ultrasound-guided)を介しての内側膝蓋靭帯分割術(Medial patella ligament splitting)を施すことで、内側膝蓋靭帯の線維化と緊張化を誘導する治療法が試みられています。止むを得ずに靭帯切断術が施され、膝蓋骨の断片化が起きてしまった症例では、関節鏡手術(Arthroscopy)による骨片摘出が行われます。

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